户籍与住所公证书样本

()ХХ字第ХХ号

根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载(或根据实地调查),兹证明ХХХ,(男或女,ХХ年Х月Х日出生)现户籍地在中国ХХ省ХХ市(县)ХХ路ХХ号,其住所与户籍地一致(或在中国ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号)。

户籍与住所公证书样本

中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处

公证员(签名)

ХХ年Х月Х日