委託單位名稱（注：若為自然人，則改為“委託人”）：
住所地：
法定代表人姓名： 職務：
受委託人姓名：
工作單位：
聯絡電話：
受委託人姓名：
工作單位：
聯絡電話：
現委託 在我單位（注：若為自然人，則改為“我”）與 糾紛一案中，作為我方的委託代理人。委託許可權如下：（注：根據案件的型別和階段選用）
1、代為參加（訴訟、仲裁、執行、複議、聽證等）活動；
2、代為承認、變更或放棄（訴訟、仲裁、執行、複議、聽政等）請求（該項許可權用於代理一審原告、二審上訴人、再審申訴人、仲裁申請人、執行申請人、複議申請人、聽政申請人等）；
3、代為簽收有關法律文書，進行和解。
委託單位（注：若為自然人，則改為“委託人”）：
法定代表人：
年 月 日
